いしだ整形外科 問診票
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申請はされて
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している
していない
要介護度
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なし
1
2
3
4
5
どのような症状
で来院されましたか
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痛い
しびれる
動きにくい
腫れている
体の部位はどこですか
原因はなんですか
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仕事中(労災)
交通事故
転倒
転落
スポーツ
原因不明
もう少し詳しく
いつからですか
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その症状に対して
治療したことは
ありますか
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ない
ある 病院名・施設名
検査
レントゲン
CT
MRI
その他
治療
リハビリ
内服薬
外用薬
注射
手術
その他
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